YENİ ÜYE KAYIT FORMU
BAŞVURU YAPILAN ŞUBE:
TPD Merkez
TPD Ankara Şubesi
TPD İzmir Şubesi
ÜYE BİLGİLERİ
ADINIZ:
*
Geçersiz değer
SOYADINIZ:
*
Geçersiz değer
T.C KİMLİK NO:
*
Geçersiz değer
CİNSİYET:
*
ERKEK
KADIN
Geçersiz değer
DOĞUM TARİHİ:
*
Haziran 2026
Pzt
Sal
Çar
Per
Cum
Cmt
Paz
23
1
2
3
4
5
6
7
24
8
9
10
11
12
13
14
25
15
16
17
18
19
20
21
26
22
23
24
25
26
27
28
27
29
30
1
2
3
4
5
28
6
7
8
9
10
11
12
Oca
Şub
Mar
Nis
May
Haz
Tem
Ağu
Eyl
Eki
Kas
Ara
Bugün
Temizle
Geçersiz değer
Yükleniyor...
DOĞUM YERİ:
*
Geçersiz değer
AKADEMİK ÜNVAN:
*
Dt.
Uzm.Dt.
Dr.
Dr.Öğr.Üys.
Doç.Dr.
Prof.Dr.
Geçersiz değer
İRTİBAT ADRESİNİZ:
*
EV
İŞ
Geçersiz değer
İLETİŞİM BİLGİLERİNİZ
ADRES:
*
Geçersiz değer
ÜLKE:
*
Geçersiz değer
Yükleniyor...
ŞEHİR:
*
Geçersiz değer
Yükleniyor...
İLÇE:
Yükleniyor...
KİŞİSEL E-POSTA:
*
Geçersiz değer
CEP TELEFONU:
*
Geçersiz değer
İŞYERİ BİLGİLERİ
ÇALIŞTIĞINIZ KURUM ADI:
*
Geçersiz değer
KURUMSAL E-POSTA:
Geçersiz değer
İŞ TELEFONU:
İŞ ADRESİ:
ÜLKE:
*
Geçersiz değer
Yükleniyor...
ŞEHİR:
*
Geçersiz değer
Yükleniyor...
İLÇE:
Yükleniyor...
EĞİTİM BİLGİSİ
EĞİTİM DÜZEYİ:
*
Yüksek Lisans
Uzmanlık
Doktora
Geçersiz değer
MEZUN OLDUĞU ÜNİVERSİTE:
*
Geçersiz değer
MEZUNİYET YILI:
*
Geçersiz değer
DOKTORA/UZMANLIK:
*
Geçersiz değer
MEZUNİYET YILI:
DOKTORA/UZMANLIK TEZ BAŞLIĞI:
*
Doktora veya Uzmanlık Eğitiminiz Devam Ediyor İse, DEVAM EDİYOR yazınız...
Geçersiz değer
YABANCI DİLLER:
Text
İSTENEN BELGELERİ YÜKLEYİNİZ
Gözat...
Gözat...
Common error text is displayed here
FOTOĞRAFINIZ:
Drop file(s) here
Drop image file here
Üye Resim
Yükleniyor...
İptal
REFERANSLAR
Türk Pedodonti Derneği’nin iki akademisyen üyesinin bu başvuruyu desteklemesi gerekmektedir. Üyelik başvurunuzun desteklenebilmesi için aşağıdaki işaretli alanı doldurmayı lütfen unutmayınız.
I. REFERANS ÜYE:
*
Geçersiz değer
II. REFERANS ÜYE:
*
Geçersiz değer
KVKK
KVKK bilgilendirme metnini okudum
, kabul ediyorum.
FORMDAKİ BEYANIMIN DOĞRU OLDUĞUNU, BELGE VE KAYITLARA UYGUN BULUNDUĞUNU, BEYANIM İLE İLGİLİ TÜM SORUMLULUKLARIN BANA AİT OLDUĞUNU, REFERANS OLARAK BİLDİRDİĞİM KİŞİ VE KİŞİLERDEN 6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA İZİN ALDIĞIMI, BU FORMDA YER ALAN KİŞİSEL VERİLERİN PİL, BATARYA ÜRETİCİLERİ VE TEDARİKÇİLERİ DERNEĞİ TARAFINDAN İŞLENEBİLECEĞİ, SAKLANABİLECEĞİ VE AKTARILABİLECEĞİ HUSUSLARINDA AYDINLATMA METNİNİ OKUDUĞUMU KABUL VE TAAHHÜT EDERİM.
FORMU GÖNDER
Yükleniyor...